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28 OCTOBRE 2020

Le formulaire a été mis en conformité pour répondre au nouveau confinement en date, des ajustements sont en cours.

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ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

En application du décret n°2020-1310 du 29 octobre 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de Covid19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire

Je soussigné(e)






certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l’article 3 du décret du 29 Octobre 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire¹ :

Signez dans l’encadré (avec le doigt ou la souris)

(Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)
¹ Les personnes souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s’il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l'une de ces exceptions.
² A utiliser par les travailleurs non-salariés, lorsqu’ils ne peuvent disposer d’un justificatif de déplacement établi par leur employeur.
³ Y compris les acquisitions à titre gratuit (distribution de denrées alimentaires…) et les déplacements liés à la perception de prestations sociales et au retrait d’espèces.
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